飛行安全

        首先，在講飛行安全之前，我們必須有個體認，就是模擬飛行與模擬航管是一個利用 Fs 架構起來的連線遊戲，雖然可以稱為一個 "極度逼真" 的模擬方式，但是它畢竟是個遊戲，而這個遊戲，對於認真想學習飛行的人來說，可以有不同的 "玩" 法。也就是說如果沒有用嚴肅的態度去面對他，是玩不好這個遊戲的，甚至會被評為在打電動。

          因此大家如果有興趣朝 VATROC 的航管員這條路走，應該要有心理準備，就是這裡對於航管員的要求是嚴格的，甚至比對 pilot 要嚴格得多。除了 ATC 是代表 VATROC 對外的第一線人員，對外直接代表我們整個組織的素質外，所有 ATC 在航管連線上的作為也隱含著飛行安全的觀念的延伸，不能讓人有所誤導。因此現在要講的主題: 飛行安全，我會試圖將模擬航管與飛行安全的觀念作一個結合。本文主要分為幾個重點 : 航管的目的、隔離、通訊、心態與法規等面向。藉此來討論航管相關的飛安觀念。

 Part I  隔離與通訊

         在飛行世界中，航管存在的目的，主要是為了能把空中的交通作一個隔離，而不是為了去管制空中的交通而設立。管制只是一個手段，而非目的。並且提供安全警示 (包含相關航情以及地障)，讓飛行員及時採取必要的措施。

        我想很多人都有 Fs 飛行的經驗，事實上絕大多數有經驗的模擬飛行員，大概都有能力使用航圖自行由出發地飛行到目的地。由此可知航管員的責任並非在於指導這些人怎樣飛回家，而是去協調同一時間在同一空域的飛機，讓所有飛機能在有秩序的狀況下平安抵達。整個體系很像交響樂團，所有的演奏者都有自己的樂章與演奏技巧 ( 相當於 pilot 依照飛行規範在座艙內做出適當的操作 )，指揮家則協調所有演奏人員在適當的時機演奏出適當的樂章 ( 相當於 ATC 將各方的飛機有秩序地導引至適當的空域 )。

        從另一個角度來想，航管員的角色就像服務業，航管員以航空管制的方式，為塞滿飛機的天空提供紓解與安全的隔離，不讓飛機有互撞的機會，這就是航管的主要目的。所以正確的心態必須要先建立，航空管制員才能有正確的處置與做法來維持空中安全。

         所以以航管員的角色來說，飛行安全和足夠的隔離得畫上等號…我們要討論飛航安全都可以盡量由這個觀點出發去想。 目前在我們的連線中大多數的航管通訊以語音為主，語音的通訊存在有很多問題。例如通訊品質不良，口音等等問題，很容易造成雙方的誤解。因此在通訊過程中絕對要嚴格的確定對方有聽 對你的指令。有些新手習慣性的回答 roger，身為一位航管員絕不能偷懶就此不管。事實上除了一些跟數字有關的需要複誦。其他只要飛行員說 roger，就表示飛行員已經領知許可，犯了錯誤，飛行員要負其責任。ATP 裡面有相關於 ”領知” 的定義 。 因此遇到沒有回答完全的狀況，一定要這位飛行員 read back… 直到對方確實弄懂為止。

         在以往的經驗中曾遇過許多不好意思要航管員 say again 的例子，結果反而在後續的動作裏造成更多困擾… 因為麻煩會不斷累積到後面，尤其是 ATC 手上一堆飛機的時候。以我的經驗來講，如果所有飛機都可以順利配合，ATC 帶航管可以有很明快的節奏。但是只要其中一兩架老是出問題，整個節奏就容易被打亂。所以遇到真正聽不懂的 Pilot，就一個字一個字慢慢唸給他聽吧。免得到後面要忙著把他救回來。( ATC自己也必須掌握說話速度，ICAO 規定是每分鐘約 100 字的速度發話。 有些 ATC 因為忙碌或急躁，發話速度偏快，都只是造成彼此困擾而已 )。在真實世界也有類似狀況，美國的航管經常因為忙碌，而將不同指令一股腦兒的全部發給飛行員，如果是發給亞州來的航空公司，而對方回答 "roger"，通常表示他們聽不懂。 如果聽不懂，在做什麼呢 ? 往往是兩人在駕駛艙內憑記憶和印象自己拼湊指令，這有很大的危機。 所以，航管指令聽不懂，一定要問，就算問到別人生氣了，也沒辦法，因為如果人家會用這種方式給你指令，一定是非常忙碌而不得不如此，非常忙碌，也就表示飛機非常的多，在這樣的環境下，更要將指令弄得一清二楚，毫不含糊為止，不然就危險了。 我想這個原則不管對航管或是飛行員都是通用的。

         除了這些因素以外，有些不正確的用語也是導致危險的來源。例如有人習慣把 descend and maintain two thousand 說成 descend to two thousand，要注意的是這個 to 有時候會被誤認為 two，結果這句話就變成 descend two two thousand了，是不是差了十萬八千里遠？雙方有不同的高度認知就是一個很大的危機，撞機或是撞山都有可能發生。在真實世界就有類似案例發生過…美國 Flying Tigers 貨機就曾因此在吉隆坡撞山。當然，飛行員忽視了 GPWS 警告是主要原因，但是航管所給的指令，也是原因之一。 飛行員常會用不標準的術語，基本上 ATC 若沒有領知上的問題，不需要去太過要求飛行員。但是 ATC 絕對要一視同仁地以標準術語發話以避免誤解 。

         另一個例子是在地面 (滑行) 階段用了 cleared 或是 take off 這些字眼而造成誤解。例如 ATC 發了 cleared taxi to Rwy 05 或是 stand by for take off，這些字眼容易被忙碌的飛行員直覺聽成 cleared for take off ，也就是說除了 “許可起飛，cleared for take off” 以外，其他跟起飛有關的指令都要避開 cleared 或是 take off 這些字，而使用 “離場” departure 或 airbone 等字來代替，同時只有 ”許可” 才會用 clear，其它的指令會有其他的說法，例如 “同意” 是用 approved。這些例子是告訴我們不要隨便用規定以外的用語 ，也不要覺得自己隨意增減一些東西而覺得 ”沒有關係”， 有時候沒有關係這句話會害死人，因為我們往往會漏掉一些未考慮到的因素。而這些因素往往在大家沒有防備的時候不知不覺跳了出來，之後就是飛安事件的發生了… 總之這些規則與術語都是經過千錘百鍊，甚至是血的教訓才制定出來的，千萬不要自作聰明，這點是很忌諱的…

         我們換個角度可以這樣解釋，航管的對話講究的是 “絕對性”，不能有模稜兩可，也不能有條件性。例如術語裡面的 Affirmative(肯定) 或是 Negative(否定)不能用 yes、no 或是 ok 來代替。因為英文口語裡，有些否定的狀況也會用到 yes，純粹是看個人習慣而定，而個人習慣往往有很大的差異，用到航管上就可能造成致命的錯誤 。 有一個例子是當有一架飛機在跑道外等待一架落地的飛機時，航管員就不能給這架飛機以下的指令 : “ 許可在落地航機脫離跑道後進入跑道 ”。我們可能直覺上覺得這沒什麼，但是就是有可能哪天有個天兵 pilot 沒看清楚進場的飛機而誤判滑入跑道的時機…運氣不好就跟落地航機撞在一起了。

        總之我們在行使 ATC 的管制權時，不要隨便偷機取巧，那都是有違飛安的作為。總歸來說 “絕對性” 是可以由此引申出來的一種守則，盡量避免有條件性的指令，而且盡量簡短，讓 pilot 很方便的去執行你的導引，而不需要老是花時間去遲疑一下…尤其是航管員在做隔離的時候，往往因為術語上的糾纏不清，就讓珍貴的幾秒鐘就這麼浪費掉。我們都知道飛機是飛得很快的，而且飛機跟汽車最大的不同處在於飛機不能停在空中，錯過轉彎時機，或是錯過爬升時機，常常就要花很多力氣彌補回來…所以即時的反應時間都很珍貴，絕對性的對話能減少疑慮，同時雙方也可以有一個同樣的遊戲規則可遵循。只不過在現實生活裡，難免也會聽到一些各種新發明，例如在美國常會聽到飛行員複誦 "Descend at pilot discretion FL200" 指令時，改為 "PD to FL200"; 或 "Passing 2500 for FL200" 說為 "Passing 2.5 for 200"。這其實都是自己發明的，但也可以說是一種 "通用的發明"，也就是說，一種類似 "理所當然" 的發明，雖然大家都知道這是什麼意思，但仍然是錯誤的。既然大環境裡仍然有這種情形發生，我們無法改變，自己能做的，就是按照標準術語。

 Part II 心態問題

        在統計上很明顯指出人為因素在飛安事件中佔了非常大的比例，原因很簡單，孰能無過 ? 連電腦都會當機了，更何況是人類。 要求人類永遠不出錯是不切實際的。 所以我相信在制度上，飛行或是航管的程序是以能容錯，並能及時修正為原則。也就是說當你一個人犯錯時，會有別的人能夠馬上來提醒你，以避免犯下不可挽回的大錯，不管是其他的 ATC 或是 pilot 都有可能。以航管的面向來說，這就是團隊合作互相支援的重要。

        我們要的航管員不是一個能獨立處理高難度的交通流量的天才，而是一位能和其他人相互合作與協調的平凡人。有帶過連線活動的航管員一定知道完善的空域劃分與交接制度的重要性，你無法和其他航管員有好的交接模式，就沒法帶好你的飛機，因為絕對會手忙腳亂… 姑且不論細節，我想講的是，當我們在與其他人合作時，所該抱持的態度。我個人認為在做法上是依照程序，和你的夥伴盡量配合，但是在心態上，則不能完全信賴他人。 聽起來好像有點矛盾，但其實這是容錯制度上的一個能 “避免” 危機的備用機制，怎麼說呢? 我想沒有飛行員會認為航管員會傻到把飛機帶去撞在一起，也沒有航管員會認為飛行員會無聊到故意去撞山，這是每個人的直覺態度，但是這種 ”理所當然” 的態度是不能用在執勤上的。 因為過度信賴你的夥伴，認為他一定會顧到所有事情時，你會因為過度放心而沒有辦法幫他矯正錯誤 。這樣一加一不但無法大於一，反而會因為雙方的過度信任而忽略危險的存在，至少會少掉好幾次發現錯誤的機會。

        所以為當航管員的人應該要認為飛行員是隨時可能出錯的，得時時盯著雷達幕來觀察飛機的動態。而飛行員也應該要認為航管員隨時可能把他們帶錯地方，而時時要注意自己所處的位置與週遭的狀態。有相當多的飛安事件都是因為一連串的錯誤才發生的，若是在其中一個環節有被發現且矯正回來，許多的悲劇或許可避免。所以在做法上要明確的分工，在心態上則是互相支援，互相找碴，注意不讓你的夥伴或是服務對象犯了錯誤，卻沒改回的機會… 有句話是 : 你怎麼知道他不會…?，換成很多狀況就是，你怎麼知道飛行員一定聽對指令了，或是你怎麼知道下一分鐘不會有一架飛機不預期的慢慢轉向往山的方向飛去…。總之，確定對方完全了解你的意圖之餘，也要隨時注意對方是否做錯了什麼，檢查再檢查。當然我們自己本身也隨時在別人的監督之下，避免犯下愚蠢的錯誤，互相監督又互相合作，才是確保飛行這個非常龐大又複雜的體系能持續順利運轉。

        另外，多替對方著想也是影響飛安的重要因素。有時候 ATC 會發一些很直覺的指令，但卻未必是飛行員很容易做到的，這時就會引發一些困擾。舉例來說，有一架飛機已經被你帶到高雄外海，你突然給他個指令，請飛機 hold at Kizin as published。這會有個問題就是，如果該機上沒有 FMC 的設備可以直接定向一個 Fix point，這樣的指令對飛行員來說是很麻煩的一件事，不如你給他行個方便利用雷達導引直接給航向，或是原地轉 360 度就好了。當然如果 pilot 沒法執行 ATC 的指令時則應該要主動告知，並請求另一種許可。另一個容易出錯的狀況是飛機剛起飛時，若是 ATC 突然給一個預期外的導航點 ( 不包括在 departure 或是 miss approach 的定義內 )，例如 leaving 4000，turn right direct SW 等等，這時 pilot 可能要在起飛時還要忙著翻航圖，心裡一定會想著這個該死的 SW 頻率是多少，然後就會忽略掉飛機越來越慢的空速與越來越大的仰角，然後就……運氣好一點的飛機沒事，運氣差一點的可能就吃土了…當然心裡也會對您這位 ATC 有所埋怨了 。在真實世界也有這種案例，以下為一位 Pilot 的經驗 :

以前飛 737 國內線時，從 732 到 738，在松山離場時，經常起飛前突然改 SID，不是 TONPU-2 改為 ROMEO-2，就是反過來。 而且總是進跑道以後才改，也不先問同不同意，更甚者，改 SID 的指令剛發完，就叫我們趕快起飛。 顯然航管根本不了解飛行員的壓力。 不然，就是飛機在松山 go around，這時是最忙的時候，除了操控飛機，還要按 missed approach procedure 來飛，航管居然給個別的 SID，還堅持要我們照著飛……… 

        其實以 ATC 的立場來看這個狀況，會這樣做是因為塔台會依照不同離場和機型相互間格而有不同的時間隔離，因此塔台會運用離場程序的差別臨時更改離場，以獲得空域運用最大效益

，目前仍會如此，那是松山的特性。不過目前狀況已有改善，松山的誤失進場現在一律要求使用 SMAP ( standard miss approach procedure )，所以應該不會有上述的狀況了。另外中正所有飛機都是問 ready，而且都是 2 分鐘隔離，並不會有這種問題發生。

        總之盡量少一些預期之外的神來之筆，盡可能協助飛行員，讓飛行員的飛行操作得以順暢是 ATC 應該盡量做到的，ATC 的方便未必是飛行員的方便。以航管員之間來說，也有許多例子顯示多替對方著想的重要性。例如塔台的放飛如果沒有考慮間隔，一堆飛機起飛以後，到了近場台就容易會擠在一起。近場台就需要花精神把飛機都拉開，到了區管中心這個效應就更加明顯。要解開糾纏在一起的飛機簡直會讓你焦頭爛額，這時空中接近最容易出現了…同樣的近場台如果沒有考慮塔台手上有一堆飛機要起飛，就一股腦把所有飛機丟到塔台手上，也不採取足夠的間隔，那塔台就沒有機會把飛機放出來。也就是說你的壓力是減輕了，但是更大的壓力卻丟到別人身上去了。以前在 SATROC 的時代我們很注重 ATC 個人的技巧表現，但是在辦過幾次連線活動以後，我們發現必須更注意航管員之間的整體協調與配合問題。

 Part III 法規

        有關航管的法規全紀錄在飛航管制程序 (ATP) 裡，這是一個規則非常多的領域，規則與規則之間往往還有一些關連。因此在什麼情況下能夠熟練的運用什麼規則是很重要的。因此必須建立 "彼此權利義務範圍"的認識”，飛行不是僅只飛行，管制也非全然管制。每一個動作和指令，都是符合所有分散在法規裡的規範。那是一種全盤的思量和整合。 或許讀規則很累，可是有機會還是需要去建立這種基本功夫。因為在所有情況下，ATC 所說的任何一句話，任何一個動作都要符合所有相關作業規範的規定。 所以你必須依照你知道的航管規則來下指令，這一點對於 pilot 也很重要，假設 ATC 出了錯，飛行員因為不知道自己可以做什麼，只能傻傻地跟。飛行員做了愚蠢的請求，ATC 不知規範為合而一昧許可，也是個錯誤。有個真實案例，曾經在某機場的滑行道一部份關閉施工，貨機坪必須要用跑道滑出，而另一頭一架飛機已經進去等了。當貨機坪那架回報 "BACK TRACK RWY xx"，ATC 聽成 "VACATE RWY xx"，而發了飛機起飛許可。但是跑道頭的飛機有聽到另一架飛機的報告，因此做了質疑。並沒有照 ATC 的意思去做，還好有發現，否則就撞在一起了，這也是容錯制度裡發揮力量的一個實例。其實還有一個生活中常發生的，就是飛機等許可的時候，因為許可太久沒來，但是 Pilot 已經都準備好了。 他們並不會癡癡的等，而會立刻請求後推。另一個例子是機尾亂流隔離，在重型機離場後，若下一架不論飛機分類為何，將使用交叉口起飛，必須要使用 3 分鐘機尾亂流程序，但是飛行員可以請求縮短為 2 分鐘。可是，若此時飛機告訴你 ”我準備好離場了”，並不代表飛機是在請求縮短這個機尾亂流隔離的間格。這些例子就告訴我們在熟知雙方的責任義務後你才能做出正確的動作。

        明白這些觀點以後，我想各位會明白為什麼我們在航管組的航管員守則中，訂定了那麼多的規範。而且嚴格的要求航管員去遵守，其實除了希望整個連線會因此能夠順暢運行外，一些飛安的習慣也可以不知不覺滲入其中。這種嚴謹的態度是值得推廣的，不只是能用在飛行上，很多的面向也都能因此受益，我想這是大家在連線之餘，可以獲得的額外好處。對中華民國模擬航管組織或是機師協會的定位而言，希望大家能支持它的嚴肅態度，因為怎麼定位，就要怎麼玩。至少可以將正確的飛行觀念傳達出去，對於現代社會裡對於 "飛行" 的誤解會有很大的幫助。

 本文得以完成要特別感謝台灣飛行網站長 TKNC 與 中正機場航管員 Ming 提供諸多寶貴意見

 作者 : Lazycat , 2002 6/18